Değişen Dünyada Tıp ve Sağlık

 

Sağlık ve hastalıkla ilgili bilgi sahibi olanların yalnızca tıp uzmanları olmadığı konusunda giderek artan bir farkındalık söz konusudur. Hepimiz gerek bedenlerimize ilişkin anlayışımız, gerekse gündelik yaşamlarımızda beslenme biçimimize, yapacağımız idmanlara, benimseyeceğimiz tüketim kalıplarına ve genel yaşam tarzımıza ilişkin olarak yaptığımız seçimler yoluyla kendi sağlık durumumuzu yorumlayıp esenliğimizi sağlayabilecek bir konumdayız. Sağlık konusundaki yaygın düşünme biçimlerine özgü bu yeni yönelimler, modern tıbba getirilen yukarıdaki eleştirilerle beraber, günü­müzün modern toplumlarının sağlık dizgelerinde meydana gelen esaslı dönüşümlere katkıda bulunmaktadırlar. Bununla birlikte, bu süreçte diğer etkenler de iş başındadır: hastalığın doğası ve kendisi de değişmektedir. Eskiden, başlıca hastalıklar verem, kolera, sıtma ve çocuk felci gibi bulaşıcı hastalıklardı. Bu hastalıklar genelde salgın olarak ortaya çıkar ve bütün bir nüfus için tehdit oluşturabilirlerdi. Günümüzün sanayileşmiş ülkelerin­ deyse bu tip bulaşıcı hastalıkların görül­me oranı oldukça düşüktür ve nadiren ölüme yol açmaktadırlar; hatta bu hastalıkların bazıları yeryüzünden tamamen silinmiştir. Sanayileşmiş ülke­lerde görülen en yaygın ölüm nedeni, dolaşım bozuklukları, kalp hastalıkları, şeker ve kanser gibi bulaşıcı olmayan, müzmin rahatsızlıklardır. Bu değişime “sağlıkta geçiş süreci” denmektedir. Modernlik öncesi toplumlarda en yük­sek ölüm oranları bebekler ve küçük çocuklar arasında görülmekteyken, günümüzde ölüm oranları yaşla doğru orantılı olarak artmaktadır. İnsanlar artık daha uzun yaşadıkları ve genelde müzmin dejeneratif hastalıklara yaka­landıkları için sağlık ve tedavi yöntem­leri konusunda yeni bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca, pek çok müzmin hastalığın ortaya çıkışında önemli etkisi olduğu görülmüş olan- sigara içmek, diyet ve düzenli idman yapmak gibi- “yaşam tarzı tercihleri” konusuna da gitgide daha fazla vurgu yapılmaktadır. Sağlık alanında yaşanan bu çağdaş dönüşümlerin, kimi bilginlerin ileri sürdükleri gibi biyomedikal modelin yerini alacak yeni bir “sağlık paradigma­sı” ortaya çıkarıp çıkarmayacağı açık değildir. Kesin olan bir şey varsa, o da modern tıbbın ve insanların modern tıbba karşı takındıkları tavrın hızla değişmekte olduğudur.

 

Sosyolojik Bakış Açılarından Sağlık ve Hastalık

 

Sosyologların başlıca amaçlarından biri de hastalık deneyimin incelemektir. Sosyologlar herhangi bir hastalığın hasta ve yakınları tarafından nasıl deneyimlendiğini ve yorumlandığını sorarlar. Eğer bugüne dek, kısa süreli de olsa, bir hastalık geçirdiyseniz gündelik yaşam örüntülerinizin nasıl geçici olarak değiştiğini ve başkalarıyla etkileşimlerinizin nasıl dönüşüme uğradığını bilirisiniz. Bunun nedeni bedenin “normal” işleyişinin yaşamları­mızın genelde gözardı edilen ama aslında çok önemli olan bir parçasını oluşturmasıdır. Bedenlerimizin işleme­si gerektiği gibi işlemesine bel bağlarız; benlik algımız dahi bedenlerimizin toplumsal etkileşimlerimizi ve günlük etkinliklerimizi sekteye uğratmadan sürdürmemizi sağlayacak biçimde işlemeye devam edecekleri beklentisi üzerine kuruludur.Hastalığın hem kişisel hem de toplumsal boyutları vardır. Hastalan­dığımızda yalnızca biz acı ve sıkıntı çekip huzursuz olmakla kalmayız; başkaları da bizim halimizden etkile­nirler. Yakın ilişki içinde olduğumuz insanlar bize ilgi ve şefkat gösterebilir, destek olabilirler. Bizim hasta olduğu­muz gerçeğini kabul etmek için çaba gösterebilir ya da kendi yaşamlarına bu gerçeği dahil etmenin bir yolunu bulabilirler. İlişki kurduğumuz başka insanlar da hastalığımız karşısında tepkiler geliştirebilirler ve bu tepkiler nihayetinde kendi benlik algımızı yorumlamamıza yardımcı olabilecekleri gibi, benlik algımızın sarsılmasına da neden olabilirler.
Hastalık deneyimini kavramaya yönelik iki görüş sosyolojik düşünce üzerinde özellikle etkili olmuştur. Bu görüşlerden ilki işlevselci okulla iliş­kilidir ve bireylerin hasta olduklarında benimsedikleri düşünülen davranış normlarını öne çıkarır. Özellikle simgesel etkileşimciler tarafından benimsenen ikinci görüş ise, hastalığa getirilen yorumları ve bu yorumların taşıdığı anlamların insanların eylem­lerini ve davranışlarını nasıl etkilediğini açığa çıkarmayı amaçlayan kapsamlı bir girişimdir.

 

Hasta Rolü

 

Önde gelen işlevselci düşünür­lerden biri olan Talcott Parsons (1952), hasta rolü kavramını, hastaların hastalığın yıkıcı etkilerini en aza indirebilmek için benimsedikleri davranış kalıplarını betimleyebilmek amacıyla geliştirmiştir. İşlevselci düşünce, toplumun genelde akıcı ve gayrı ihtiyari biçimde işlediğini kabul eder. Bu nedenle, hastalık toplumsal süreçlerin normal akışını engelleyebi­lecek bir işlev bozukluğu olarak görü­lür. Sözgelimi, hasta bir birey, sıradan yükümlülüklerini yerine getiremeyebileceği gibi, genelde olduğundan daha az verimli ve daha az güvenilir hale de gelebilir. Hastalar normal rollerini yerine getiremediklerinden ötürü, yakınlarındaki insanların yaşamları da sekteye uğrar; evindeki sorumlulukları yerine getiremez, işyerindeki görevle­rini tamamlayamadığı için iş arkadaşla­rını da sıkıntıya sokar, vesaire.

Parsons'a göre, hasta rolü toplum­sallaşma sürecinde öğrenilir ve hasta olunduğunda diğer insanların da yar­dımıyla oynanır. Hasta rolünün üç ayağı vardır:
 

1. Hasta, hastalığından kişisel olarak sorumlu değildir. Hastalık bireyin denetimi dışında kalan fiziksel nedenlerden dolayı görülür. Hasta­lığın ortaya çıkışı bireyin eylemle­riyle ya da davranışlarıyla ilgili değildir.
 

2. Hasta, belli haklara ve ayrıcalıklara sahiptir; normal sorumluluklarından kurtulma da buna dahildir. Hasta, hastalığından en ufak şekilde sorumlu olmadığı için, hasta değilken üstlenmek zorunda olduğu her türlü görev, rol ve davranıştan muaf tutulur. Sözge­limi, hasta normal durumda ev içinde yerine getirmesi gereken görevlerinden “azat” edilir. Genel­ de olduğundan daha kaba ya da düşüncesice davranışlar sergilemesi mazur görülür. Yatakta daha uzun süre kalma, ve sözgelimi, işe gitmeme hakkı kazanır.
 

3. Hasta, sağlığını geri kananmak için uzman bir hekime başvurmak ve “hasta” olmayı kabul etmek zorundadır.: Hasta rolü geçicidir ve hastalanan kişinin iyileşmek için etkin şekilde çaba sarf etmesini “şart koşar.” Hastalanan kişi, hasta rolünü sür­dürebilmek için hastalık iddiasını bir tıp uzmanına onaylatmalıdır. Hastalığın bir uzman görüşüyle onaylanması, hastanın çevresindekilerin  de bu hastalık iddiasını kabul etmelerini sağlar. Hastanın iyileşme sürecinde “hekimin tavsi­yelerine” uyarak işbirliği yapması beklenir. Hekime danışmayan ya da tıbbi yetkenin tavsiyelerine uyma­yan bir hasta, oynadığı hasta rolünü tehlikeye atar.Parsons'm hasta rolü kavramı, her hastalığın hasta rolüyle ilgisinde “aynı” olmadığını savunan başka sosyologlar tarafından inceltilmiştir. Bu sosyologlar hasta rolü deneyiminin hastalık tiplerine göre çeşitlilik gösterdiğini, zira insanların bir hastaya verdikleri tepkilerin hastalığın ciddiyetine ve o hastalıkla ilgili algılarına göre değiştiğini ileri sürmektedirler. Bu nedenler hasta rolünün bir parçası olarak verilen haklar ve ayrıcalıklar her zaman tek biçimli olarak deneyimlenmeyebilir. Freidson (1970), farklı hastalık derecelerine ve tiplerine karşılık gelen üç farklı hasta rolü tanımlamıştır. Koşullu hasta rolü, iyileşebilecekleri geçici hastalıklara yakalanmış bireyler için geçerlidir.
Hastaya belli haklar ve ayrıcalıklar tanınır ve bir an önce “toparlanması” beklenir. Sözgelimi, bronşite yakalan­mış biri, sıradan soğuk algınlığına yakalanmış birinden daha fazla hak ve ayrıcalığa sahip olacaktır. Meşruluğu koşulsuz olan hasta rolü, tedavisi olmayan hastalıklardan mustarip bireyler için geçerlidir. Hastanın iyileşmek için “yapabileceği” hiçbir şey yoktur; bu yüzden hasta rolünü oynama hakkına kendiliğinden sahip olur. Meşruluğu koşulsuz olan hasta rolü, alopecia (tam kellik) ya da ağır sivilce sorunu gibi hastalıklara (ki bu iki hastalık durumunda hastaya ayrıcalık tanınmamakla birlikte, hastalığından sorumlu olmadığı da kabul edilir) veya kanser ve Parkinson hastalığı gibi -hastaya önemli haklarla ayrıcalıklar tanıyıp çoğu görevinden muaf olmasına neden olacak- ağır hastalıklara yakalanmış bireyler için geçerlidir. Sonuncu hasta rolü, gayrı meşru hasta rolüdür. Gayrı meşru hasta rolü, başka insanlar tara­fından uygunsuz olarak damgalanmış durumlardan ya da hastalıklardan mustarip bireyler için geçerlidir. Bu gibi durumlarda birey bir şekilde durumundan sorumlu tutulur, kişiye ilave hak ve ayrıcalık tanınmak zorunda değildir. Alkoliklik, bu hastalıktan mustarip olan kişinin hasta rolünü üstlenme hakkını olumsuz yönde etkileyen damgalanmış hastalıklara bir örnektir. Erving Goffman (1963 ), damganın bireyin toplumda tam anlamıyla kabul görmesini engelleyen bir değer yitimi ilişkisi olduğunu ileri sürmüştür. Damganın pek çok farklı biçimi sözgelimi fiziksel olabilir. Damgalar nadi­ren doğru değerlendirmelere dayanıla­rak oluşturulurlar. Kaynakları, çoğu kez yanlış ya da kısmen doğru olabilen algılamalar ve basmakalıp örneklerdir. Damgalama sıklıkla tıbbi bağlamda ortaya çıkar . Goffman, damgalama sürecinin toplumsal denetimi içerdiğini ileri sürmüştür. Grupları damgalamak, toplumun grup davranışını denetim altına alma yollarından biridir. Kimi durumlarda vurulan damga asla silinmez ve kişi asla topluma tam olarak kabul edilmez (ortaçağda toplumdan dışlanan vetecrit edilerek bir arada yaşamaya zorlanan cüzamlıların başına gelen buydu. Aynı tutum kısa bir süre önce AIDS hastalarına karşı da sergilenmiştir). Damgalama, tıbbi kurumlarda uzman hekimin hastalara karşı sergileyeceği tavrın belirlemesinde de önemli bir rol oynayabilir. Damgalanmış hastalar (sözgelimi, uyuşturucu bağımlıları), sorular sorduklarında ya da kendilerine uygulanan tedaviler hakkında aydınla­tıcı bilgi almak istediklerinde, görmez­den gelinebilirler. Bu durum ise hekimlerin ve diğer hastane çalışanları­nın hastalar üzerinde tam anlamıyla tıbbi bir egemenlik kurmalarına neden olur. 

“Hasta Rolü”ne Yöneltilen Eleştiriler

Hasta rolü modeli, hastalanan kişi­nin, aslında nasıl daha geniş bir toplum­sal bağlamın ayrılmaz bir parçası olduğunu açıkça gözler önüne serebilen etkili bir kuram olagelmiştir. Yine de, bu kurama yöneltilebilecek birkaç eleştiri vardır. Kimi yazarlar, hasta rolü “ formülü” nün hastalığın deneyimini yakalamada başarısız olduğunu ileri sürmektedirler. Diğerleri ise, bu kuramın evrensel biçimde uygulana­mayacağının altını çizmektedirler. Sözgelimi, hekimlerin ve hastaların tanı 
konusunda anlaşmazlığa düştüğü ya da çıkarlarının çatıştığı durumları hesaba katmamaktadır bu kuram. Dahası, hasta rolünün benimsenmesi her zaman kolayca işleyen bir süreç değildir. Kimi bireyler sürekli yanlış teşhis konulan belirtilerden ya da müzmin ağrılardan yıllarca mustarip olabilirler. Yaşadıkları sağlık sorunlarına nihai bir teşhis konanadek hasta rolü bu bireylerden esirgenir. Kimi durumlarda ise toplumsal cinsiyet, ırk ve sınıf gibi toplumsal etkenler, kişiye hasta rolünün layık görülüp görülmeyeceğini ya da bu rolün ne kadar kısa sürede verileceğini belirleyebilir. Hasta rolü, onu çevre­leyen toplumsal, kültürel ve ekonomik etkilerden ayrı olarak ele alınamaz. Yaşam ve hastalıkla ilgili gerçekler, hasta rolünün öngördüğünden çok daha karmaşıktır. Günümüzün modern dünyasında sağlık ve yaşam tarzlarına yapılan vurgunun giderek artması, bireylerin kendi enseliklerinden eski­sinden olduğundan daha fazla sorumlu tutuldukları anlamına gelmektedir. Bu durum ise hasta rolünün ilk öncülüyle, bireylerin kendi hastalıklarından sorumlu tutulamayacakları sayıtlısıyla çelişmektedir. Dahası, modern toplum­larda akut bulaşıcı hastalıklardan müzmin hastalıklara doğru yaşanan geçiş, hasta rolünün uygulanabilirliğini de iyice azaltmıştır. Akut hastalıkların anlaşılmasında oldukça işe yarayan hasta rolü, sıra müzmin hastalıkları anlamaya geldiğinde o denli işe yaramamaktadır: müzmin hastaların ya da sakatların uygulayabilecekleri tek bir formül yoktur. Hastalar ve onların etrafındaki insanlar hastalıkla yaşama olgusunu çok farklı biçimlerde deneyimleyip yorumlayabilmektedirler. Bu noktada simgesel etkileşimcilik okuluna mensup sosyologların görüş­lerine dönerek, hastalık deneyimini nasıl kavramaya çalıştıklarını ele alacağız.

“Yaşanmış deneyim” Olarak Hastalık

Simgesel etkileşimciler, insanların içinde yaşadıkları toplumsal dünyayı nasıl yorumladıklarıyla ve ona ne gibi anlamlar atfettikleriyle ilgilenirler. Çoğu sosyolog, bu yaklaşımı, insanların hastalığı nasıl deneyimlediklerini ya da başkalarının hastalıklarını nasıl algıla­dıklarını anlayabilmek amacıyla, hasta­lık ve sağlık konularına da uygulamıştır, insanlar ciddi bir hastalık haberi aldıklarında nasıl tepki gösterirler? Hastalıklar bireylerin gündelik yaşamlarını nasıl şekillendirmektedir? Müzmin bir hastalıkla yaşamak zorunda olmak bireyin benliğini nasıl etkiler? Sosyologların inceledikleri izleklerden biri de müzmin hastaların hasta­lıklarının pratik ve duygusal sonuçlarıy­la baş etmeyi nasıl öğrendikleridir. Bazı hastalıklar, insanların gündelik yaşam­larını etkileyebilecek düzenli bir tedaviyi ya da bakımı gerektirirler. Düzenli olarak diyalize girilmesi, insülin iğnelerinin yaptırılması ve çok sayıda ilaç alınması gereken durum­larda, bireyler gündelik yaşamlarını hastalıklarına göre yeniden düzenlemek zorunda kalırlar. İdrar ve dışkı tutamama ya da şiddetli kusma gibi aniden ortaya çıkan diğer hastalıkların beden üzerinde öngörülemeyen etkileri olabilir. Bu gibi rahatsızlıklara yakala­nan bireyler, gündelik yaşamlarında rahatsızlıklarıyla baş edebilmek amacıyla stratejiler geliştirmek zorunda kalırlar. Bu stratejiler hem -bilme­diğiniz bir mekanda önce tuvaletin yerini öğrenmek gibi- pratik meseleleri, hem de yakınlarınızla ya da diğer insanlarla kurduğunuz kişiler arası ilişkileri idare edebilme becerilerini kapsar. Hastalığın belirtileri utanç verici ya da yıkıcı da olsa, insanlar yaşamlarını olabildiğince normal biçimde sürdü­rebilmek için, bunlarla başa çıkabile­cekleri çeşitli stratejiler geliştirmek­tedirler (Kelly 1992).

Hastalık deneyimi, aynı zamanda, insanların benlik algılarını zorlayabilir ve dönüştürebilir. Her iki durum da başkalarının hastalığa gösterdiği fiili tepkilerden ve bu tepkilerin hasta tarafından algılanma ya da imgelenme biçiminden kaynaklanır. Çoğu insan için sıradan olan toplumsal etkileşimler, müzmin hastalar ya da sakatlar için riskler ve belirsizliklerle yüklüdür. Sıradan, gündelik etkileşimlerin zemini olan ortak anlayış, hastalık ya da sakatlık bir etken olarak işin içine girdiğinde her zaman hazır bulunamayabilir ve olağan durumlar tamamen farklı şekillerde yorumlanabilirler. Sözgelimi hastanın yardıma gerçekten ihtiyacı vardır ama başkalarına bağımlı görünmek istemeyebilir. Kişi, hastalık tanısı konmuş birine şefkat duyuyordur ama konuyu ona doğrudan doğruya açmaktan çekinebilir. Toplumsal etkileşimlerin değişen bağlamı, kişinin benlik algısında meydana gelmekte olan dönüşümleri hızlandırabilir.

Bazı sosyologlar, müzmin hastalık­lardan mustarip bireylerin yaşamlarının geneli bağlamında hastalıklarla nasıl başa çıktıklarını incelemişlerdir (Jobling 1988; Williams 1993). Hastalık insanların zamanından, kuvvetlerinden, enerjilerinden ve duygusal dirençlerin­ den çok şey alır götürür. Corbin ve Strauss (1985), müzmin hastaların gündelik yaşamlarını düzene koymak amacıyla geliştirdikleri sağlık rejimleri konusunda çalışmışlardır. Bu çalışmalar sonucunda, insanların gündelik strateji­lerine dahil olan üç tip “iş” bulundu­ğunu ortaya koymuşlardır. Hastalıkla başa çıkabilmek amacıyla ağrıyı dindirici tedavi uygulamak, tetkikler yaptırmak ve fiziksel terapi görmek gibi etkinlikler, hastalıkla ilgili işlerdir. Günlük işlerse, gündelik yaşamı idame etmek için gerçekleştirilen -başkala­rıyla ilişkileri sürdürmek, ev işlerini aksatmamak, kişisel ve mesleki çıkarları kollamak gibi- etkinliklerdir. Yaşam- öyküsel işler, hastanın kendi kişisel öyküsünü oluştururken ya da yeniden kurarken gerçekleştirdiği etkinlikleri kapsar. Bir başka deyişle, kişinin hastalığını yaşamının bir parçası haline getirme, anlama ve başkalarına anlatma yollarını geliştirme sürecidir. Böylesi bir süreç, insanların müzmin bir hastalık geçirip ne olduğunu öğrendikten sonra yaşamlarını yeniden anlamlandırıp bir düzene sokabilmelerine yardımcı olabilir. 

 

Giddens, Anthony. Sociology. Macmillan, 2001.